Área terapéutica
OneLiver Science Hub es un repositorio de información sobre enfermedad hepática crónica y cáncer hepático, lo que incluye la carga de la enfermedad, detección temprana y tratamiento, y los beneficios de la atención multidisciplinaria.
OneLiver
Cerca de una de cada cinco personas padecen de enfermedad hepática crónica (EHC) en el mundo,1 a pesar de que 90% de los casos son prevenibles.2 Esta enfermedad, generalmente no detectada, progresa en forma silenciosa hasta desarrollar carcinoma hepatocelular (HCC), la tercera causa de muerte por cáncer.3,4 Si algo no cambia, se pronostica que las muertes por cáncer del hígado aumentarán en más de 50% para el año 2040.3
OneLiver Science Hub es un repositorio de información sobre enfermedad hepática crónica y carcinoma hepatocelular, que examina la creciente carga de la enfermedad en el mundo, discute la necesidad clínica insatisfecha de tamizaje de pacientes con riesgo de HCC y los beneficios de la detección temprana, aborda el pronóstico del paciente por estadio de la enfermedad y tratamientos disponibles entre enfermedad temprana y avanzada, y finalmente, los beneficios de atender a los pacientes con un EMD dedicado para HCC y las barreras y rutas para construir un equipo clínico exitoso.
Nuestra misión en OneLiver es ayudar a detener o incluso revertir la enfermedad, y nuestra ambición es un día curarla. Nuestra experticia central seguirá enfocándose en diagnósticos y tratamientos de vanguardia. Para permitir un mayor impacto, las alianzas son claves. Queremos trabajar en conjunto con especialistas del hígado, investigadores y organizaciones de pacientes en programas ambiciosos en todo el continuo de la enfermedad para prevenir la progresión y, finalmente, salvar vidas.
La EHC no diagnosticada puede progresar en silencio hacia el HCC,2,3 la tercera causa de muerte por cáncer en el mundo.4
La enfermedad en estadio temprano es difícil de detectar y diagnosticar,5,6 pero las mejorías en el diagnóstico permiten la posibilidad de detección más temprana.7
Existen tratamientos curativos para el HCC en estadio temprano y brindan la mejor oportunidad de sobrevida a largo plazo.8
El establecimiento de un EMD en HCC se asocia con mejores tiempos para diagnóstico y tratamiento.9
Recursos adicionales para ayudarle en su búsqueda.
Referencias
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Carga de la enfermedad
La EHC se relacionó con más de 1.3 millones de muertes en 2017, principalmente en hombres, y se asoció con una incidencia creciente de obesidad y consumo de alcohol.1 El número absoluto de casos de EHC se estima en 1500 millones en todo el mundo, y las causas más frecuentes de la enfermedad son enfermedad de hígado graso no alcohólica (EHGNA) (59%), infección por hepatitis viral (VHB o VHC) (38%), y enfermedad hepática alcohólica (EHA) (2%).1
- Diagnóstico difícil: Los signos y síntomas de la EHC pueden ser no específicos, como fatiga, anorexia, pérdida de peso, o depender de la complicación que haya desarrollado el paciente.4 Se estima que <2% de los pacientes potenciales con EHC han sido diagnosticados.3 Las tres complicaciones “clásicas” se asocian con la progresión de la fibrosis a cirrosis hepática e incluyen hipertensión portal (várices esofágicas, ascitis), insuficiencia hepatocelular (ictericia, encefalopatía hepática), y carcinoma hepatocelular.4
- Estigma social y mal pronóstico: El estigma percibido es común en los pacientes con EHC, sin importar la etiología de la enfermedad. El estigma asociado con la EHC se asocia con una peor calidad de vida5,6 y contribuye a que el paciente posponga o evite buscar ayuda, y los riesgos retrasan la ‘cascada de atención’ (tamizaje, referencia, tratamiento), lo que da como resultado desenlaces de salud negativos.5,7,8
- Necesidad de tamizaje temprano: La identificación de la enfermedad hepática en poblaciones “sanas” con riesgo es difícil para los sistemas de salud, los cuales ya tienen bastante con tratar de brindar altos estándares de atención a los pacientes con enfermedad establecida. Históricamente, el método primario para identificar a pacientes con EHC habían sido las pruebas de función hepática (PFH). Sin embargo, la mayoría de las personas con resultados de PFH anormales no tienen enfermedad hepática.2 La EHC se suele diagnosticar tarde en el desarrollo de la enfermedad. Un diagnóstico más temprano permitiría intervenciones (por ej. intervenciones del consumo de alcohol, terapias antivirales, pérdida de peso) antes del inicio de enfermedad irreversible o de la progresión al cáncer hepático.2
- Prevención de la progresión de EHC a HCC: La epidemiología de la EHC está migrando de las etiologías virales a reflejar la prevalencia creciente del síndrome metabólico y del abuso del alcohol.6 Una meta clave del tratamiento de la enfermedad es romper el continuo de la EHC y prevenir que progrese hasta el cáncer hepático.6 Los pacientes con EHC con riesgo de desarrollar cáncer del hígado requieren vigilancia y monitoreo regular,4 con una ampliación de las estrategias de prevención y tratamiento.6
Las personas con EHC no diagnosticada pueden progresar en forma silenciosa hast la cirrosis hepática, lo que las pone en alto riesgo de desarrollar carcinoma hepatocelular (HCC); hasta 10% de las personas con cirrosis hepática pueden progresar hasta HCC.2,9 La cirrosis y el cáncer hepático son los causantes de 3.5% de todas las muertes en el mundo.6
El cáncer hepático es el sexto cáncer más frecuente en el mundo12 y es una enfermedad compleja y mortal.9 Existen opciones potencialmente curativas para los pacientes en estadios tempranos;13 sin embargo, el HCC temprano sigue siendo un área con una alta necesidad insatisfecha.9,14
Tercera causa de muerte por cáncer: El HCC compone aproximadamente 90% de todos los cánceres del hígado y es la tercera causa de muerte por cáncer en el mundo.9 En 2020, se estimó que hubo 900 000 nuevos casos de cáncer hepático (75% de aumento desde 1990) y 830 000 muertes relacionadas con cáncer en todo el mundo.12 Los aumentos más significativos en la mortalidad relacionada con cáncer hepático se dieron en Norteamérica, Europa y Australia.6
Incidencia global creciente: A pesar de los avances en las opciones de tratamiento,13 la incidencia y mortalidad globales del HCC siguen aumentando6 y constituyen un desafío sanitario global.9 Para 2025, más de 1 millón de pacientes recibirán un diagnóstico de HCC al año, comparados con 840,000 en 2018 – un aumento relativo de casi 20%.9 Se prevé que las muertes globales por cáncer del hígado aumentarán en más de 50% para 2040.12
La enfermedad de estadio temprano es difícil de detectar y diagnosticar,15,16 pero las mejoras diagnósticas hacen posible la detección más temprana.17
Referencias
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Tamizaje y deteción temprana
El carcinoma hepatocelular (HCC) se diagnostica tarde debido a la ausencia de síntomas, a la falta de conocimiento y tamizaje, y a las limitaciones de acceso o de sensibilidad de los abordajes diagnósticos1,4 – lo cual empeora dramáticamente el pronóstico y limita las opciones curativas.2,3
El HCC tiene pocos síntomas específicos, especialmente en los estadios tempranos. Esto, combinado con la falta de conocimiento general, la amplia gama de etiologías y la escasez de programas de tamizaje, hacen el diagnóstico en estadios tempranos de la enfermedad comprensiblemente complejo.2,5
La enfermedad en estadio temprano es difícil de detectar y diagnosticar, puesto que es raro que haya síntomas6,7 y las pruebas convencionales de función hepática tienen poca sensibilidad.1
En la enfermedad avanzada, aproximadamente la mitad de los pacientes se identifican en forma incidental luego de desarrollar dolor abdominal, pérdida de peso o empeoramiento de la función hepática.2
Dolor adbominal/ abdomen agrandado
Pérdida de peso Inexplicada
Sangrado o moretones fácilmente
Ictericia
El riesgo de desarrollar HCC aumenta con la edad, y es mayor en hombres que en mujeres.8,9 Adicionalmente, el riesgo de HCC puede variar dependiendo de las distintas etiologías de origen: viral o metabólica. Recientemente ha habido un cambio en las causas más frecuentes de HCC, hacia las enfermedades metabólicas del hígado, las cuales han aumentado significativamente la población potencial de pacientes y la necesidad de un abordaje por pasos hacia modelos de estratificación del riesgo, para optimizar los recursos de salud.10
Etiologías virales
Infección por VHB o VHC8,9
Los factores de riesgo adicionales más importantes para desarrollar HCC son la presencia de infecciones por VHB o VHC.8,9
Enfermedad por hígado graso asociado con disfunción metabólica (MALFLD)
Obesidad, diabetes tipo 2, enfermedad por hígado graso no alcohólica2,8,9
El síndrome metabólico, diabetes tipo 2, la obesidad y la enfermedad por hígado graso no alcohólica (EHGNA) también se han convertido en causas prominentes del HCC.2,8,9
Exposiciones ambientales
Alcohol, aflatoxina, tabaco2,8,9
Los factores ambientales como el consumo excesivo de alcohol, las comidas contaminadas con aflatoxina (especialmente en presencia de VHB), y la exposición al tabaco aumentan significativamente el riesgo de HCC2,8,9
La hepatitis B (VHB) es causada por un virus que induce inflamación crónica del hígado, la cual conduce a un mayor riesgo de desarrollar HCC. Los programas de vacunación contra el VHB son una estrategia clave de prevención del HCC, y muchos países implementaron programas en los 1980. El tratamiento de la infección por VHB con antivirales también puede mejorar la función hepática.9
La infección crónica por virus de hepatitis C (VHC) es un factor de riesgo firmemente establecido para el HCC. No hay vacuna disponible para prevenir la infección por VHC. Actualmente, el tratamiento antiviral (antiviral de acción directa: AAD) de la infección por VHC reduce el riesgo de desarrollar HCC en estos pacientes.9
Las tendencias de cambio en la etiología del HCC, de la viral a la metabólica, sugieren que se necesita enfocar más esfuerzos en combatir la obesidad y la diabetes para reducir la incidencia de la EHGNA, y se requieren estrategias más efectivas para identificar y controlar el abuso del alcohol.9
Los pacientes con factores de riesgo para HCC deben mantenerse en vigilancia y monitoreo regular cuando los tratamientos curativos son factibles.5,11 La identificación de los tumores en estadio temprano es crítica, puesto que los tratamientos curativos existen y brindan la mejor oportunidad de un pronóstico positivo.16 Si bien se reconoce que un estimado de 90% de los casos de HCC se asocian con cirrosis del hígado, aún hay necesidad de modelos de predicción del riesgo de HCC confiables y efectivos, basados en factores de los pacientes que estén disponibles en forma rutinaria.17,18
Actualmente, el diagnóstico del HCC suele retrasarse debido a la ausencia de síntomas y a la falta de conocimiento, pero los estadios avanzados se asocian con un pronóstico significativamente peor,2,3 puesto que ya no hay la posibilidad de usar tratamiento curativo y las opciones para tratamiento sistémico son limitadas.2,16 Las guías internacionales para el HCC recomiendan que la vigilancia de los pacientes en riesgo debe consistir en un programa de medidas, tales como pruebas de tamizaje estandarizadas (incluido un ultrasonido de tamizaje cada 6 meses), procedimientos de llamado a los pacientes en quienes hay hallazgos, y procedimiento de control de calidad.19
A pesar de las recomendaciones de las guías, la implementación de los programas de vigilancia en la vida real está muy lejos de ser óptima, pues se estima que ≤50% de la población de alto riesgo no reciben tamizajes de rutina, incluso en los países que tienen programas de vigilancia.20,21 Así las cosas, más de 60% de los casos de HCC se diagnostican en estadios intermedios o avanzados,11 lo que limita que los pacientes sean candidatos para opciones curativas y reduce los resultados de sobrevida.2 En los pacientes sometidos a vigilancia, la mortalidad relacionada con HCC se reduce en más de un tercio, comparados con los que no reciben tamizaje de HCC.2
Esto puede contribuir a las muchas barreras que enfrentan los pacientes y los profesionales de salud:
- Las actividades de tamizaje pierden prioridad por razones de tiempo, capacidad y por restricciones en los presupuestos de salud22
- A algunos pacientes les cuesta llegar a las citas, debido a sus horarios y a las distancias hasta los centros de tratamiento23
- Bajo conocimiento sobre el diagnóstico temprano y de la necesidad de tamizar a los pacientes de alto riesgo13
- La estigmatización de los pacientes puede hacer que no asistan a la cita en el hospital programado24-26
- Las imágenes recomendadas para tamizaje/diagnóstico no son reembolsadas en todos los países4
- Dado que el HCC rara vez es identificado en la atención primaria, los pacientes podrían ser referidos muy tarde22
Actualmente, hacen falta biomarcadores para el tamizaje del HCC y rara vez se implementan en la práctica clínica.10 La sensibilidad de las pruebas de AFP, incluso cuando se combinan con tamizaje por ultrasonido, sigue no siendo óptima para detectar el HCC en estadios tempranos.27
La detección temprana del HCC es esencial para mejorar los resultados para los pacientes y las guías actuales recomiendan programas de vigilancia para los pacientes en riesgo, los cuales incluyen imágenes por ultrasonido cada 6 meses, con o sin pruebas de alfa fetoproteína (AFP).28
El ultrasonido es la prueba de tamizaje estándar utilizada en la práctica clínica, aunque su sensibilidad es aproximadamente de 50%.27,29
En combinación con el ultrasonido, la sensibilidad de las pruebas de AFP sigue siendo <63% para la detección del HCC en estadio temprano,27,30 y hasta 50% de los casos de HCC no tienen niveles elevados de AFP.30
Se han propuesto numerosos sistemas de puntajes clínicos y biomarcadores moleculares para el HCC;10 ninguno ha sido adoptado por las guías de práctica clínica.
Se han propuesto biomarcadores séricos, tales como AFP, la proteína inducida por ausencia de vitamina K-II (PIVKA-II) y la fracción de AFP reactiva a la aglutinina de Lens culinaris (AFP-L3) para mejorar la detección del HCC,28 pero no han brindado la especificidad o sensibilidad adecuada por sí solos y su inclusión en las guías no ha sido consistente.29,31 Los dos algoritmos, GAAD y GALAD,* son ensayos índices multivariable para diagnóstico in vitro que combinan datos puntuales de pacientes para brindar un resultado semicuantitativo.31
El algoritmo GAAD combina el sexo y la edad con dos biomarcadores (AFP y PIVKA-II), mientras que el algoritmo GALAD combina sexo y edad con tres biomarcadores séricos (AFP-L3, AFP y PIVKA-II).31 Los puntajes de ambos algoritmos, GAAD y GALAD, muestran un desempeño clínico equivalente para la vigilancia del HCC en estudios prospectivos multicéntricos de caso-control,28 sin importar la etiología ni el estadio de la enfermedad.31
Los algoritmos GAAD y GALAD demuestran un desempeño bueno y similar para la detección clínica del HCC en estadio temprano o en cualquier estadio.28,31-34
Los algoritmos GAAD y GALAD* son altamente exactos en el diagnóstico del HCC,31,35 y son superiores a los biomarcadores individuales (AFP, AFP-L3, y PIVKA-II) por sí solos.31,35
El algoritmo GAAD* ofrece un 92% de especificidad† y 73% de sensibilidad† para la detección del HCC en estadio temprano – superiores a las de los biomarcadores individuales por sí solos.32
Combinado con el ultrasonido, el algoritmo GAAD* ofrece una sensibilidad de aproximadamente 90% en HCC en estadio temprano,35 lo que demuestra su utilidad como herramienta complementaria en la detección del HCC en estadio temprano.33
GAAD* también demuestra la costo efectividad (ganancia de 0.01 QALY) comparado con US+AFP para HCC, y podría conducir a mejores resultados para los pacientes con HCC y ahorrar recursos de salud.36
El algoritmo GAAD* podría representar una herramienta útil y eficiente en tiempo para la detección temprana del HCC, con el potencial de aumentar las oportunidades de tratamiento curativo y de reducir la mortalidad.28,32-34
Existen tratamientos curativos para el HCC en estadio temprano y brindan la mejor oportunidad de sobrevida a largo plazo.16
*con base en uso con ensayos Elecsys®‡
† Sensibilidad es la probabilidad de que una prueba con resultado positivo realmente corresponda a enfermedad positiva; especificidad es la probabilidad de que una prueba con resultado negativo realmente corresponda a ausencia de la enfermedad.
‡ No se han validado los resultados de ensayos de otros fabricantes para el uso de la prueba Elecsys® GAAD. La prueba Elecsys® GAAD no debe usarse para el diagnóstico de carcinoma hepatocelular (HCC) sin una evaluación clínica/radiológica independiente. Para cada determinación de Elecsys® GAAD, deben determinarse las mediciones de los ensayos Elecsys® AFP y Elecsys® PIVKA-II a partir de la misma muestra y las mediciones deben llevarse a cabo en el mismo tipo de analizador (ya sea un cobas e 402, cobas e 411, cobas e 601, cobas e 602, o cobas e 801).
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Pronóstico y tratamiento del HCC
El pronóstico de los pacientes con carcinoma hepatocelular (HCC) se asocia fuertemente con el estadiaje de la enfermedad.2 La identificación de los tumores en estadio temprano es crítica, pues existen tratamientos curativos y estos proporcionan la mejor oportunidad de sobrevida a largo plazo.4
No obstante, el diagnóstico del HCC suele retrasarse por la ausencia de síntomas y la falta de conocimiento,5,6 lo que empeora significativamente el pronóstico, limita las opciones de tratamiento disponibles,1,3 y reduce los resultados de sobrevida de los pacientes.1-4
Estadio muy temprano (0)
Los pacientes con enfermedad en estadio muy temprano podrían no tener ningún síntoma relacionado con el cáncer.2,7 Si se les identifica y se les trata en este estadio, se espera que la sobrevida se extienda más allá de los 5 años.2
El tratamiento de la enfermedad en estadio muy temprano debe considerar el trasplante de hígado como estándar de atención, debido al alto riesgo de recurrencia de la enfermedad.2 Si el trasplante de hígado no es factible, los otros abordajes de tratamiento pueden incluir resección o ablación térmica,2,7 las cuales se asocian con resultados de sobrevida similares a los de la resección.2
Estadio temprano (A)
Los pacientes con enfermedad en estadio temprano tienen una presentación inicial similar a la de aquellos con enfermedad muy temprana y sin síntomas relacionados con el cáncer.2,7 Se espera que la sobrevida se extienda más allá de los 5 años con el tratamiento temprano y si no hay características tumorales de alto riesgo.2
Las recomendaciones de tratamiento se definen según la presencia ya sea de un cáncer único o de varios cánceres pequeños (≤3 nódulos, cada uno ≤3 cm), sin extensión extrahepática.2 Si el trasplante no es factible, debe evaluarse a los pacientes para ver si son candidatos a ablación o resección con intención curativa.2
Hay una necesidad urgente de opciones de tratamiento adyuvante para abordar el alto riesgo de recurrencia1,8,9
Las tasas de recurrencia de HCC se mantienen hasta en 70% en los 5 años posteriores al tratamiento curativo1,8
3 de 4 pacientes con HCC tienen alto riesgo de recurrencia en los 5 años luego de la cirugía o ablación curativa,10 y la recurrencia temprana se asocia con mal pronóstico y una sobrevida corta.11 Incluso en pacientes considerados de “bajo riesgo”, las tasas de recurrencia pueden alcanzar más de 30% en los 2 años posteriores a la cirugía y casi se duplicaron en los pacientes de “alto riesgo”.*10
* “alto riesgo se definió como los pacientes que recibieron resección no anatómica, que presentaron invasión vascular microscópica y niveles séricos de AFP ≥32 ng/ml.10
Actualmente, no hay un consenso reconocido sobre los criterios de “alto riesgo” de recurrencia del HCC, y los EMD/profesionales de salud deben utilizar su propio criterio clínico para identificar a estos pacientes. Algunos de los criterios sugeridos para identificar a pacientes con HCC de “alto riesgo” son:
Hasta tres tumores, donde el mayor es >5 cm (luego de la resección)9
Enfermedad multifocal (≥3 nódulos)2,4,9,12
aMala diferenciación tumoral (definida como grado 3 o 4)9
Invasión vascular4,9,12
Se necesita urgentemente tener disponibilidad de opciones de tratamiento adyuvante luego de las intervenciones curativas para reducir el riesgo de recurrencia y para mejorar las oportunidades de cura a largo plazo, especialmente para los pacientes con alto riesgo de recurrencia temprana del HCC.9 Aunque hay varios estudios fase III con agentes de inmunoterapia más nuevos en el contexto adyuvante en curso,1 no hay opciones de tratamiento adyuvante aprobadas disponibles y la recurrencia del HCC sigue siendo un área de necesidad insatisfecha.9
Estudios globales actuales activos en el HCC adyuvante
*Se permitió una ronda opcional de TACE luego de la ntervención curativa;
†Matrícula estimada
Información con base en clinicaltrials.gov (consultada febrero 2023)
Estudios chinos actualmente activos en el HCC adyuvante
†Matrícula estimada
Información con base en clinicaltrials.gov (consultada febrero 2023)
El HCC intermedio se presenta en pacientes sin síntomas relacionados con cáncer2,7 y se compone de múltiples nódulos sin invasión vascular ni extensión extrahepática. En este estadio de la enfermedad, la carga tumoral puede ser bastante heterogénea e influye en las opciones de tratamiento disponibles.2
Los pacientes con nódulos de HCC bien definidos pueden ser candidatos para trasplante de hígado o terapia locorregional (tal como quimioembolización transarterial). Los pacientes con compromiso hepático por HCC difuso, infiltrante y extenso no se benefician de la TACE, y la opción recomendada debería ser la terapia sistémica.2
La sobrevida esperada depende de las opciones de tratamiento disponibles y puede ser desde >5 años con el trasplante, >2.5 años después de TACE, o >2 años con el tratamiento sistémico.2
Estudios globales actualmente activos en 1L en HCC no resecable (estadio intermedio)
Información con base en clinicaltrials.gov (consultada febrero 2023)
*: Tiempo hasta falla de la estrategia de tratamiento
†: Tiempo hasta la progresión con TACE
‡: Criterios de los pacientes: más allá de hasta 7 criterios
HCC avanzado tienden a estar relativamente en buena condición, con conservación de la función hepática.2 Los síntomas tienden a ser poco claros, y pueden incluir fatiga, pérdida de peso inesperada, náuseas, trastornos del sueño, alteración de la función intestinal e ictericia.13,14 El HCC es un cáncer agresivo y, cuando es diagnosticado en un estadio avanzado, el tratamiento curativo no está disponible y las opciones de manejo sistémico son limitadas.1,4
* Se permitió una ronda adicional de TACE luego de la intervención curativa.
† Matrícula estimada
‡ El uso de este producto tiene autorización de la EMA y condiciones de financiamiento del HNS.
§ La indicación de atezolizumab en combinación con bevacizumab es financiada por el HNS para el tratamiento de pacientes adultos con carcinoma hepatocelular avanzado o no resecable que no hayan recibido terapia sistémica previa, con función hepática (estadio Child-Pugh A), un puntaje ECOG de 0 o 1, en ausencia de várices esofagogástricas no tratadas o tratadas en forma insuficiente y en ausencia de enfermedades autoinmunes.
‖ La información reflejada se refiere a la hoja de datos de bevacizumab; en caso de administrar otro bevacizumab, debe consultarse la hoja de datos correspondiente.
¶ Solamente en China.
** El uso de este producto tiene autorización de la EMA, pero tiene pendiente obtener condiciones de financiamiento por el HNS.
†† Actualmente no tiene autorización de la EMA. Este gráfico contiene datos de investigación de productos sin autorización de la EMA, únicamente con el propósito de educación médica. Estudio SEARCH: sorafenib + erlotinib vs. sorafenib + placebo. Los estudios en negrita fueron respaldos para aprobación.
Desde 2017, ha habido nuevas terapias sistémicas para el HCC avanzado disponibles, lo que da como resultado un cambio importante en el paradigma de la ruta de tratamiento.29 La sobrevida esperada de los pacientes luego del tratamiento sistémico es de >2 años.2
Estudios globales actualmente activos en 1L en HCC no resecable (estadio avanzado)
Información con base en clinicaltrials.gov (consultada septiembre 2023)
Los pacientes con HCC en estadio terminal tienen síntomas importantes relacionados con el cáncer, generalmente con alteración de la función hepática. Debido a la carga del HCC asociada con la enfermedad en estadio terminal, no es factible el trasplante de hígado y los factores adicionales no relacionados con el HCC se combinan para provocar una mala sobrevida en el corto plazo.2
El tratamiento del HCC en estadio terminal no cambia la sobrevida esperada y su beneficio es limitado. En tales instancias, el manejo de los síntomas y el mejor cuidado de soporte (incluido el paliativo) son obligatorios.2 Se puede esperar que los pacientes con HCC en estadio terminal sobrevivan aproximadamente 3 meses con el mejor cuidado de soporte.2
Establecer un EMD en HCC se asocia con mejores tiempos para el diagnóstico y tratamiento.30
SG, sobrevida global; SLP, sobrevida libre de progresión
Referencias
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Abordaje con EMD para el tratamiento del HCC
El EMD es una alianza de profesionales médicos y de salud dedicados a tratar una enfermedad tumoral específica, con enfoque en decisiones clínicas basadas en evidencia y coordinación de la entrega de servicios de salud en todos los estadios del manejo y el tratamiento.1 Dado que las características clínicas del carcinoma hepatocelular (HCC) suelen ser sutiles y no específicas, el manejo por parte de un EMD permite que proveedores de servicios de salud con distintos roles, experiencia y funciones brinden una atención óptima a los pacientes.1,2
Los miembros principales de un EMD para HCC incluyen cirujanos hepáticos, hepatólogos/gastroenterólogos, oncólogos, radiólogos de intervención, patólogos y médicos de atención primaria, y se puede incluir expertos para consultas adicionales según las necesidades individuales del paciente.2,3
Los EMD reducen el tiempo de espera desde la referencia hasta el tratamiento y aceleran el proceso de diagnóstico del HCC, principalmente debido a la reducción en el tiempo desde la referencia hasta la primera visita y desde la primera visita hasta la decisión de tratamiento por parte del EMD.5
Cuando se aplica un abordaje con EMD, los pacientes con HCC reciben un plan de tratamiento apropiado e individualizado a una tasa significativamente mayor, con aumentos asociados en la mejor sobrevida.6
Limitar el acceso a un EMD puede retrasar el tiempo hasta el diagnóstico de HCC, y los pacientes pueden entonces presentar un estadio más avanzado de la enfermedad.4 El establecimiento de una clínica con EMD se asocia con mejores diagnósticos en un estadio de la enfermedad más temprano, con menor tiempo hasta el diagnóstico y el tratamiento, potencialmente como resultado de tener a todos los proveedores (cirujanos, radiólogos de intervención y oncólogos médicos) presentes en el contexto de la clínica – lo que elimina los retrasos inoportunos por tener que agendar múltiples citas médicas en distintos días y en contextos clínicos variados.4
Un abordaje integral con un EMD mejora las tasas de diagnóstico, las vías de referencia y el acceso al tratamiento. Últimamente, los EMD para HCC se asocian con mejor sobrevida global, independientemente del estadio tumoral.4
Hay varios obstáculos para crear y administrar un EMD exitoso en HCC. Un proceso altamente complejo y variable de toma de decisiones4,10 puede complicarse aún más por las políticas locales y las restricciones económicas,1,9 las desigualdades en el acceso para los pacientes,9 y la débil comunicación y colaboración entre los miembros del EMD.3
El HCC es una enfermedad compleja: Conforme aumenta la complejidad y el costo de tratar el HCC, la necesidad de recolectar y brindar evidencia sobre el costo-beneficio de un EMD se vuelve más importante para convencer a los administradores hospitalarios.9
Políticas de salud: A pesar de que la evidencia clínica respalda la funcionalidad de los EMD, suelen hacer falta políticas de salud que apoyen el tratamiento del HCC mediante EMD, debido a limitaciones de recursos, a las capacidades de los equipos y a asuntos de costo.1
Financiamiento: La falta de fondos suele significar que el equipo de salud debe donar el tiempo y el esfuerzo adicional para hacer realidad el EMD – los hospitales pueden necesitar asignar fondos para reembolsar el servicio de EMD.9
Acceso para los pacientes: El acceso equitativo a la atención especializada sigue siendo un desafío en las áreas en las que hace falta comunicación entre los proveedores o procesos más eficientes. En poblaciones con bajo nivel de servicio, el acceso a la atención especializada sigue siendo un desafío particular.9
Trabajo integrado: El tratamiento del HCC requiere la participación de múltiples especialistas para brindar estrategias de tratamiento individualizadas. Estos especialistas deben encontrar formas de coordinar y comunicar las recomendaciones de tratamiento y de colaborar para la atención del paciente dentro de los límites de los procedimientos y recursos locales.9
Administración: El apoyo administrativo es clave para el éxito de un programa de EMD, y un enfermero especializado en HCC o en oncología hepatobiliar es crítico para administrar y coordinar el programa. Adicionalmente, es importante tener un líder reconocido del grupo de consenso para las decisiones clínicas, el control de calidad y para llevar a cabo contacto directo con la comunidad local.9
Telemedicina: Muchos EMD utilizan la telemedicina o las teleconferencias para permitir la participación virtual de otros proveedores no locales, mediante videoconferencias en tiempo real para compartir el conocimiento. Tal tecnología es especialmente relevante para los centros que carecen de los recursos completos o de especialistas locales necesarios.9
Distintos modelos de EMD: Dependiendo de las necesidades locales y de los recursos disponibles, se pueden considerar distintos modelos de EMD, desde una junta tumoral multidisciplinaria hasta un sistema fluido de referencias entre especialidades localizadas en una clínica compartida.3
Reuniones regulares: Las reuniones regulares del EMD proporcionan muchos beneficios, tales como permitir los aportes de todos los miembros del EMD, con lo que se tiene tiempo para desarrollar planes de tratamiento integrales, para minimizar así los errores de comunicación y los retrasos en el tratamiento, y para aumentar el conocimiento de los miembros sobre nuevas investigaciones en campos relacionados.9
Vea recursos adicionales para ayudarle en su búsqueda.
Referencias
- Sinn DH, et al. PLoS One 2019;14:e0210730.
- Siddique O, et al. Journal of Multidisciplinary Healthcare 2017;10:95–100.
- Byrd K, et al. Semin Liver Dis 2021;41:1–8.
- Yopp AC, et al. Ann Surg Oncol 2014;21(4):1287–95.
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- Duininck G, et al. J Surg Oncol 2019;120(8):1365–70.
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- Naugler WE, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2015;13:827–835.
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Recursos
Explore videos de expertos en el campo del HCC sobre estrategias y herramientas innovadoras para la vigilancia. Acceda a material de nuestras últimas actividades para mantenerse actualizado con los avances más recientes.
Webinar Avances con PIVKA y GAAD para la vigilancia del Hepatocarcinoma - Dr. Antonio Olveira
Descubra cómo transformar la detección temprana del hepatocarcinoma (HCC). En este video, el Dr. Antonio Olveira comparte su experiencia y el uso de PIVKA-II y el algoritmo GAAD para la vigilancia de HCC. Estos fueron algunos de los mensajes clave de la sesión:
Elecsys PIVKA-II (DCP) y el algoritmo Elecsys GAAD ofrecen una sensibilidad muy alta para detectar hepatocarcinoma en fases tempranas, incluso en pacientes con ultrasonidos complejos por obesidad o hígado graso, lo que permite identificar casos que la imagen podría pasar por alto.
La sensibilidad del ultrasonido baja de un 70% a un 50% si el intervalo entre exámenes aumenta de 6 a 12 meses. Además, la vigilancia requiere ecógrafos y ecografistas de alta calidad, lo que a menudo es un desafío para los sistemas de salud.
El algoritmo Elecsys GAAD integra datos clínicos (edad, sexo) y biomarcadores (AFP, PIVKA-II) para ofrecer una medicina de precisión adaptada a cada paciente. Un GAAD elevado ayuda a identificar quién necesita seguimiento intensivo y pruebas complementarias, optimizando recursos.
Un GAAD normal junto con ultrasonido sin hallazgos relevantes ofrece un valor predictivo negativo cercano al 100%, lo que permite reducir pruebas innecesarias y enfocar estudios de imagen avanzados solo en pacientes con alto riesgo de hepatocarcinoma, optimizando tiempo, costos y carga para el sistema de salud.
AFP, alfa-fetoproteína; HCC, carcinoma hepatocelular; DCP, des- γ -carboxiprotrombina; PIVKA-II, proteína inducida por ausencia de vitamina K o antagonista-II; GAAD, algoritmo multifactorial (Sexo, Edad, PIVKA-II, AFP)
El valor clínico del diagnostico PIVKA y GAAD
One Liver - La enfermedad Hepática Crónica
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